弱勢學童課輔服務申請表

＊姓名

＊性別 男 女 請選擇性別.

＊生日

＊就讀學校

＊班級

＊身分別：請選擇.
外籍、大陸及港澳配偶子女
隔代教養學童
低、中低收入戶及免納所得稅之農工漁民子女
清寒
單親
學校認定須要扶助之學習低成就學生
原住民 ，族別

＊戶籍地址

＊地址

＊連絡電話

＊連絡人

＊連絡人與學童關係

＊居住狀況請選擇.
與父母親同住
單與父親一方同住
單與母親一方同住
與祖父母同住
其他

＊父母婚姻狀況請選擇.
維持中 離婚
分居 喪偶(夫妻一方死亡)
父母雙亡 同居
狀況不明

＊宗教信仰請選擇.
民間宗教 佛教 基督教
天主教 一貫道 其他

＊家庭概況簡述請輸入，並稍做描述.